Memorando SGA.1 nº 439/2018
Parecer 279/2018
TID 17782732
Interessado: SGA1
Assunto: Auxílio Saúde – questionamentos sobre aplicação do Ato nº 1405/2018 e eventual necessidade de seu aprimoramento.
Sra. Procuradora Legislativa Supervisora
Versa o presente expediente acerca de indagações levantadas pela Secretaria de Recursos Humanos na aplicação do Ato nº 1405/18 que disciplinou, no âmbito da Câmara, a assistência à saúde na forma de auxílio.
A consulta foi elaborada contendo diversos questionamentos em tese, subdivididos em itens, questionamentos esses que surgiram a partir da análise da documentação apresentada junto à SGA.1 em situações concretas que não estariam previstas no Ato nº 1405/18. Solicita-nos ainda SGA.1, além dos esclarecimentos jurídicos a respeito dos questionamentos elaborados, a adequação do citado ato, se necessário.
Inicialmente cumpre observar que a assistência à saúde, na forma de auxílio, foi instituída pela Lei nº 16.936/18, ou seja, a partir da edição da Lei nº 16.936/18 é que nasceu o direito da assistência à saúde na forma de auxílio para beneficiários nela previstos, nas condições nela especificadas.
O que o citado Ato nº 1405/18 faz, e não poderia ser diferente, é melhor detalhar os procedimentos para aplicação no âmbito da Câmara Municipal de São Paulo do disposto em lei, sem a pretensão de esgotar todas as situações concretas que poderão advir da apresentação dos mais diversos documentos, cuja análise, sobretudo nesse momento de implementação da assistência à saúde, exigirá um grande esforço dos setores competentes desta Casa.
No entanto, tal tarefa pode ser facilitada se partirmos da premissa que, nos termos do art. 6º da Lei nº 16.936/18, a assistência à saúde foi instituída na forma de auxílio-saúde de caráter indenizatório, mediante ressarcimento de despesas correspondentes aos planos de assistência médica e/ou odontológica dos servidores, Vereadores e seus dependentes, nos limites constantes do Anexo I.
Embora não nos tenha sido encaminhada a correspondente documentação, após reunião com a unidade que elaborou os questionamentos pudemos constatar que as situações que têm suscitado as maiores dúvidas giram em torno da hipótese fática do contrato do plano de saúde ter sido celebrado por terceiro não inserido dentre os beneficiários da assistência à saúde.
Nesse aspecto, importante partir da premissa de que a Lei nº 16.936/18 não impede o ressarcimento em tais hipóteses, desde que adotadas as devidas cautelas para se aferir com segurança se o plano de saúde médico e/ou odontológico foi, de fato, pago pelo servidor, Vereador ou seus respectivos cônjuges/companheiros, na qualidade de pessoa física.
Caso o contrato tenha sido celebrado por terceiro, mas o boleto tenha sido expedido em nome do próprio servidor, Vereador ou respectivos cônjuges/ companheiros, a presunção que se firma é a de que foram eles os responsáveis pelo o seu pagamento.
Todavia, para a hipótese do contrato ter sido celebrado por terceiro, com boleto expedido em nome de terceiro, outras cautelas deverão ser tomadas pela unidade competente para aferição do responsável pelo pagamento do plano.
Assim, deverão ser exigidos do beneficiário titular do auxílio-saúde documentos bancários que comprovem que o plano de saúde foi pago por ele ou por seu cônjuge/companheiro na qualidade de pessoa física.
Partindo-se desses esclarecimentos iniciais passamos a responder aos questionamentos efetuados por SGA.1, no mesmo formato que nos foi apresentado, com a ressalva de que não nos foram encaminhados os documentos correspondentes:
Itens 1 e 2.
1. titular e dependentes não são sócios da Pessoa Jurídica que firmou o plano. Pergunta: atendem ao previsto no art. 5º, § 1º do Ato nº 1405/18?
2. o plano de saúde é empresarial e não do beneficiário, e o cônjuge é funcionário da empresa, cujo desconto se faz em folha de pagamento ou paga-se o boleto em nome da PJ. Pergunta: é possível o reembolso nessas condições como pessoa física?
O disposto § 1º do art. 5º do Ato nº 1405/18 de fato não se aplica à situação concreta que nos é submetida à análise que é a de um plano empresarial firmado por pessoa jurídica da qual o titular e seus dependentes não são sócios.
Não obstante, entendo não haver incompatibilidade para o reembolso pretendido, desde que observados os limites impostos, atendidos os demais requisitos impostos pela Lei e observados os procedimentos previstos no Ato nº 1405/18 aplicáveis à situação concreta.
Com efeito, o que precisa ficar caracterizado de forma bastante cristalina é que embora o plano tenha sido firmado por pessoa jurídica, o responsável pelo pagamento dos valores que lhe são correspondentes no plano de assistência médica e/ou odontológica firmado é o beneficiário titular do auxílio-saúde ou seu cônjuge/companheiro na qualidade de pessoa física. Ou seja, é preciso que haja um documento fornecido pela operadora do plano de saúde que comprove a vinculação do pretenso beneficiário do auxílio-saúde com determinado plano de assistência à saúde médica e/ou odontológica, o valor nominalmente cobrado pelo plano, a quitação da mensalidade e ainda a comprovação de que o plano foi efetivamente pago pela pessoa física beneficiária do auxílio-saúde que poderá ocorrer com a apresentação de boleto quitado expedido em nome do servidor, Vereador ou seu cônjuge/companheiro ou mediante a apresentação de documentos bancários, caso o boleto tenha sido expedido em nome de terceiro. Explico melhor:
i) caso o plano empresarial seja custeado pela empresa contratante do cônjuge do servidor não há que se falar em reembolso de valores simplesmente porque não terá havido o dispêndio de qualquer importância pelo servidor ou seu cônjuge para o pagamento de plano de assistência médica e/ou odontológica, contrariando a lógica do auxílio criado que tem caráter indenizatório e cujo pagamento é feito mediante o ressarcimento de despesas efetuadas.
ii) caso o plano empresarial seja custeado pelo servidor, Vereador ou respectivos cônjuges/companheiros, tendo sido apresentado boleto quitado expedido em nome do próprio servidor, Vereador ou respectivos cônjuges/companheiros é possível efetuar o reembolso pois há a presunção de que o pagamento do plano foi por eles efetuado, ressaltando-se que nos termos do inciso III do art. 5º do Ato nº 1405/18 o solicitante do auxílio deverá firmar declaração de que é o responsável pelo custeio do plano privado de assistência à saúde e/ou odontológico usufruído por si ou por seus dependentes, responsabilizando-se, portanto, pela veracidade das informações fornecidas.
iii) caso o plano empresarial seja custeado pelo servidor, Vereador ou respectivos cônjuges/companheiros, mas o boleto quitado apresentado foi expedido em nome de terceiro, além da declaração citada no item acima, deverá ser exigida documentação complementar que comprove que o plano foi pago pelo servidor, Vereador ou respectivos cônjuges/companheiros na qualidade de pessoa física (tal como transferência bancária, extrato, desconto em folha, por exemplo).
Nesse aspecto cumpre ressaltar ainda que inviabiliza a sistemática de reembolso de despesas instituída pela Lei a contratação de planos coletivos sem a individualização dos valores cobrados de cada um.
Item 3
3. o plano de saúde é feito pela igreja, e o titular apresentou declaração de pagamento, porém em forma de reembolso à Igreja, emitida pela própria Igreja já que o plano é coletivo. Pergunta: pode-se considerar esta situação a mesma contida no Parecer nº 251/2018? Ou o titular deve ser considerado como Pessoa Jurídica?
Em entendimento telefônico com a unidade solicitante das informações nos foi esclarecido que o contrato do plano de saúde foi firmado pela igreja e o boleto para pagamento é emitido em nome da igreja.
Entendo que sim, que pode se considerar esta situação a mesma contida no Parecer nº 251/2018. No entanto, para que a restituição seja possível, deverão ser observadas as mesmas ressalvas efetuadas acima nos itens 1 e 2, bem como no Parecer nº 251/2018. Ou seja, não basta mera declaração da igreja atestando que o pretenso beneficiário do auxílio-saúde a reembolsou dos valores por ela pagos em plano de saúde coletivo do qual a igreja é titular. É preciso que haja um documento fornecido pela operadora do plano de saúde que comprove a vinculação do beneficiário do auxílio-saúde com determinado plano de assistência à saúde médica e/ou odontológica, o valor cobrado pelo plano com a identificação nominal do beneficiário e eventuais dependentes e a respectiva quitação da mensalidade. Por fim, para comprovar o desembolso das quantias cujo reembolso se pretende, nos limites do Anexo I da Lei, deve ser exigido comprovante de transferência bancária indicando que o valor correspondente à mensalidade do plano de saúde firmado e pago pela igreja efetivamente saiu da conta bancária do beneficiário do plano de saúde – pessoa física.
Item 4
4. o servidor pretende inscrever somente dependentes filhos no benefício auxílio-saúde, cujo plano é pago pela esposa que não está inscrita no benefício. Pergunta: atende ao disposto no artigo 6º do Ato nº 1405/2018?
Não há vedação. Segundo o § 1º do art. 2º do Ato nº 1405/2018 “poderão ser cadastrados para percepção do auxílio-saúde os dependentes relacionados no inciso II, ainda que os titulares não sejam beneficiários do auxílio de que trata este Ato”. Nesse mesmo sentido é o disposto pelo § 1º do art. 7º da Lei nº 16.936/18.
Assim, não há impedimento jurídico para que o servidor inscreva somente seus filhos no benefício do auxílio-saúde, desde que eles se enquadrem nas condições especificadas pelas alíneas “b”, “c” ou “d” do inciso II, do art. 7º da Lei nº 16.936/18.
Ou seja, o fato do servidor/Vereador não possuir plano privado de assistência à saúde médica e/ou odontológica não exclui a possibilidade de inscrever seus dependentes possuidores de plano de saúde, nas condições especificadas pela Lei, para a percepção do auxílio-saúde em nome deles.
Tampouco é impeditivo para que ocorra o reembolso o fato do plano ter sido pago pela esposa do servidor em benefício dos filhos do casal e ela própria não ser inscrita no benefício auxílio-saúde. Isso porque a Lei encara como unidade familiar o núcleo formado pelos servidores/Vereadores e respectivos cônjuges ou companheiros, uma vez que entre eles a Lei não exige a dependência econômica para a fruição do benefício, ressaltando-se que para filhos menores de 21 (vinte e um) anos esta dependência econômica é presumida.
Item 5
5. O titular está inscrito em plano de saúde por adesão em nome do filho que não é dependente, porém apresentou boleto de pagamento feito por ele próprio. Pergunta: atende ao disposto nos artigos 4º, 5º e 6º do Ato nº 1405/2018?
Segundo entendimento telefônico com a unidade que elaborou a consulta:
i) o contrato do plano de saúde foi firmado por terceiro – filho do servidor que não é seu dependente no auxílio-saúde;
ii) o boleto quitado apresentado foi emitido em nome terceiro (filho do servidor que não é seu dependente);
iii) o servidor comprovou de forma inequívoca através de documentos bancários que foi o responsável pelo pagamento da sua mensalidade.
Não há óbice portanto ao reembolso porque, nos termos do art. 9º da Lei nº 16.936/18 e do art. 5º do Ato nº 1405/2018, a falta de contrato celebrado pelo beneficiário titular do auxílio-saúde pode ser suprida pela apresentação de documento equivalente que comprove o seu vínculo com o plano de saúde. Ou seja, o fato do plano de saúde ter sido firmado por terceiro – seu filho que não é seu dependente porque não se enquadra nas alíneas “b”, “c” e “d” do inciso II, do art. 7º da Lei nº 16936/18 – não é impeditivo para que ele pleiteie o reembolso dos valores correspondentes à mensalidade do seu plano, desde que o pagamento desta mensalidade tenha sido comprovadamente feito por ele próprio servidor e não por seu filho.
Isso porque o auxílio-saúde foi instituído para reembolsar os servidores e os Vereadores de gastos que eles tiveram com planos de saúde médica e/ou odontológica próprios ou de seus dependentes, nos limites constantes do Anexo I da Lei. Se não houve gastos comprovados por parte do servidor ou do Vereador, não há que se falar em ressarcimento.
Item 6
6. O titular apresentou recibo de contratação do plano de saúde “feito pelo plano”, que se insere como taxa de adesão paga ao corretor não o eximindo de pagamento da primeira mensalidade. Porém, esta taxa já permite acesso à cobertura de serviços. Pergunta: a aceitação da taxa permitindo acesso aos serviços do plano, para fins de ressarcimento previsto no Ato 1405/2018, fere o disposto em seu artigo 8º, § 2º, devendo obrigatoriamente o titular apresentar o comprovante de pagamento da primeira mensalidade?
Os valores pagos a título de contratação de planos de saúde, as denominadas taxas de adesão, são valores pagos no momento da contratação do plano de saúde para o custeio das despesas de corretagem. Não se confundem, portanto, com a primeira mensalidade do plano e têm, inclusive, a sua legalidade contestada em juízo sob o argumento de sua cobrança configurar uma prática abusiva das operadoras dos planos que transferem ao consumidor os encargos de corretagem que deveriam ser suportadas por elas próprias.
Não obstante, o que nos interessa averiguar no momento é sobre a possibilidade ou não do reembolso de valores pertinentes às taxas de adesão dentro da sistemática instituída pela Lei nº 16.936/18, regulamentada pelo Ato nº 1405/18.
No caso concreto sob análise, o pleiteante do auxílio-saúde pagou taxa de adesão ao plano de saúde, pagamento este comprovado pela apresentação de recibo de contratação do plano e que tem a peculiaridade de já permitir o acesso à cobertura dos serviços oferecidos pelo plano. Indaga-nos, portanto, SGA.1 se poderia ser feito o reembolso de tais valores.
O art. 12 da Lei nº 16.936/18, bem como o § 2º do art. 8º do Ato nº 1405/18, são expressos ao excluir do ressarcimento os valores decorrentes das taxas de adesão. O fato do pagamento da taxa de adesão já possibilitar a utilização do plano não é suficiente para excluir essa vedação, uma vez configura prestação de natureza diversa não abrangida no escopo da Lei que instituiu o auxílio-saúde.
Todavia, em reunião com a unidade nos foi informado que algumas operadoras fornecem ao segurado – no momento da contratação do plano de saúde – cópia do contrato/proposta de adesão onde se encontra especificado que o valor cobrado no momento da contratação do plano configura a primeira mensalidade. Em sendo assim, não vislumbro óbices ao reembolso, desde que o solicitante do auxílio-saúde apresente como documentação complementar uma declaração fornecida pelo plano onde conste de forma expressa a data de início da vigência do contrato, em atendimento ao art. 4º, inciso I, do Ato nº 1405/18.
Item 7
7. Diante do contido no artigo 7º do Ato nº 1405/2018, e considerando que o reajuste anual do plano de saúde é previsto em lei, pergunta-se: os servidores, para que possam ser ressarcidos da majoração da mensalidade, devem apresentar documentação que comprove o aumento da mensalidade, tal como carta ou declaração emitida pelo plano de saúde ou operadora?
Entendo que basta a apresentação do boleto com o valor corrigido para que o ressarcimento possa ocorrer, sem a necessidade da apresentação de carta ou declaração emitida pelo plano de saúde ou operadora.
Com efeito, nos termos do parágrafo único do art. 11 da Lei nº 16.936/18, reproduzido no art. 7º do Ato nº 1405/18, o ressarcimento da majoração da mensalidade do plano de saúde fica condicionado à apresentação de documento que comprove tal situação e o boleto é documento apto para essa comprovação, salientando-se que o reembolso ficará restrito aos limites constantes do Anexo I da Lei.
É a minha manifestação que submeto à sua elevada apreciação, salientando que eventuais aprimoramentos ao Ato nº 1405/18 serão encaminhados em expediente separado.
São Paulo, 09 de agosto de 2018.
Simona M. Pereira de Almeida
Procuradora Legislativa
OAB/SP 129.078
